Come Elaborare un Piano di Trattamento Psicoterapico

Scritto in collaborazione con: Trudi Griffin, LPC, MS

In questo Articolo:Effettuare una Valutazione Completa delle Condizioni Mentali del PazienteDefinire gli ObiettiviCreare il Piano di Trattamento13 Riferimenti

Un piano di trattamento psicoterapico è un documento che descrive il quadro psico-clinico del paziente e definisce gli obiettivi e le strategie che gli permettono di risolvere i suoi problemi di salute mentale. Per poterlo elaborare, lo psicologo deve interrogare il paziente e utilizzare le informazioni raccolte durante il colloquio iniziale.

Parte 1
Effettuare una Valutazione Completa delle Condizioni Mentali del Paziente

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    Raccogli le informazioni. La valutazione psicologica consiste nell'acquisizione di elementi da parte di un professionista della salute mentale (consulente psicologico, psicoterapeuta, assistente sociale, psicologo o psichiatra) mediante un colloquio col paziente sui suoi disagi psicologici presenti e passati, sui precedenti casi in famiglia e sulle sue difficoltà relazionali recenti e trascorse in ambito lavorativo, scolastico e sociale. Inoltre, l'incontro può vertere sui problemi passati e attuali relativi all'abuso di sostanze stupefacenti e all'assunzione corrente o pregressa di psicofarmaci.
    • Durante la valutazione l'operatore psicologico potrebbe anche avvalersi dei referti medici e psicodiagnostici. Assicurati che i documenti per il rilascio delle informazioni siano stati opportunamente firmati.
    • Inoltre, chiarisci i vincoli di riservatezza. Rassicura il paziente che tutto quello che riferisce è protetto dal segreto professionale, a patto che non manifesti l'intenzione di nuocere a se stesso e ad altri o sia a conoscenza di violenze che si verificano nella realtà in cui vive.[1]
    • Preparati a interrompere la valutazione qualora risulti evidente che il paziente sta attraversando un momento di crisi. Ad esempio, se nutre pensieri suicidi od omicidi, devi subito cambiare approccio e adottare metodi di intervento previsti per questo genere di casi.[2]
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    Segui le fasi della valutazione psicologica. Quasi tutte le strutture che operano nel campo della salute mentale forniscono all'operatore psicologico moduli e schemi di valutazione da compilare durante il colloquio col paziente.[3] Ad esempio, la valutazione psicologica potrebbe svolgersi in base ai seguenti passaggi (nell'ordine):[4][5]
    • Motivo della richiesta
      • Perché il cliente comincia il trattamento?
      • Come ne è venuto a conoscenza?
    • Sintomi e comportamenti attuali
      • Umore depresso, ansia, alterazione dell'appetito, disturbi del sonno, ecc.
    • Evoluzione del problema
      • Quando è iniziato?
      • Qual è l'intensità, la frequenza e la durata?
      • Quali tentativi sono stati fatti per risolverlo?
    • Peggioramento della qualità della vita
      • Problemi in famiglia, scuola, lavoro, relazioni
    • Precedenti psicologici/psichiatrici
      • Cure e trattamenti pregressi, ricoveri, ecc.
    • Rischi attuali e problemi di incolumità personale
      • Intenzione di fare del male a se stessi o altri.
      • Se il paziente riferisce queste preoccupazioni, interrompi la valutazione e segui le procedure di intervento in caso di crisi.
    • Farmaci precedenti e attuali, assunti per problemi di salute fisica e mentale
      • Includi i nomi dei farmaci, la posologia, la durata dell'assunzione e precisa se il paziente li prende seguendo le prescrizioni.
    • Consumo attuale o passato di sostanze stupefacenti
      • Uso o abuso di alcol e droghe.
    • Ambiente familiare
      • Livello socio-economico
      • Professione dei genitori
      • Stato civile dei genitori (coniugati/separati/divorziati)
      • Contesto culturale
      • Problemi di salute fisica ed emotiva
      • Relazioni familiari
    • Storia personale
      • Infanzia: varie tappe dello sviluppo, frequenza dei contatti con i genitori, igiene personale, problemi di salute fisica durante l'infanzia
      • Prima e media infanzia: ambientamento alla scuola, rendimento scolastico, rapporti con i coetanei, hobby /attività/interessi
      • Adolescenza: prime frequentazioni amorose, comportamento durante la pubertà, condotte distruttive
      • Prima e media giovinezza: carriera/professione, raggiungimento degli obiettivi di vita, relazioni interpersonali, matrimonio, stabilità economica, problemi di salute fisica ed emotiva, rapporto con i genitori
      • Tarda età adulta: problemi di salute fisica, reazione di fronte alle difficoltà dovute al declino delle capacità cognitive e funzionali, stabilità economica
    • Stato mentale
      • Cura e igiene personale, eloquio, stato d'animo, lato affettivo, ecc.
    • Varie
      • Immagine di sé (positiva/negativa), ricordi felici/tristi, paure, i primi ricordi, sogni più significativi o ricorrenti
    • Riepilogo e impressioni cliniche
      • È opportuno redigere un breve riassunto dei problemi e dei sintomi del paziente in forma narrativa. In questa sezione, l'operatore psicologico può includere osservazioni sul modo in cui il paziente si è comportato e ha reagito durante la valutazione.
    • Diagnosi
      • Per produrre una diagnosi descrittiva, utilizza le informazioni raccolte o affidati al Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5).
    • Raccomandazioni
      • Psicoterapia, consulto psichiatrico, terapia farmacologica, ecc. Le raccomandazioni dovrebbero essere basate sulla diagnosi e sulle impressioni cliniche. Un piano di trattamento efficace comporterà la dimissione del paziente.
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    Fai osservazioni sul comportamento. Lo psicologo procederà a un esame dello stato mentale (Mini-Mental State Examination, o MMSE) che prevede l'osservazione dell'aspetto fisico del paziente e delle sue interazioni con il personale e altri pazienti della struttura. Dovrà anche prendere in considerazione il suo umore (triste, arrabbiato, indifferente) e il lato affettivo (ovvero le manifestazioni emotive, che possono alternarsi tra una forte espansività e una marcata apatia). Queste osservazioni aiutano lo psicologo a produrre una diagnosi e scrivere un piano di trattamento appropriato. Ecco alcuni esempi delle caratteristiche da tenere conto durante l'esame dello stato mentale:[6]
    • Cura e igiene personale (aspetto ordinato o trasandato)
    • Contatto visivo (sfuggente, scarso, nessuno o normale)
    • Attività motoria (tranquilla, nervosa, rigida o agitata)
    • Eloquio (lento, a voce alta, veloce o farfugliante)
    • Modo di interagire (teatrale, sensibile, collaborativo, insensato)
    • Orientamento (il soggetto non conosce l'ora, la data e la situazione in cui si trova)
    • Funzioni intellettive (compromesse, non compromesse)
    • Memoria (compromessa, non compromessa)
    • Umore (eutimico, irritabile, tendente al pianto, ansioso, depresso)
    • Lato affettivo (normale, labile, brutale, indifferente)
    • Disturbi della percezione (allucinazioni)
    • Disturbi dei processi cognitivi (che compromettono la concentrazione, la capacità di discernimento, la lucidità mentale)
    • Disturbi del contenuto del pensiero (deliri, ossessioni, pensieri suicidi)
    • Disturbi comportamentali (aggressività, perdita del controllo degli impulsi, temperamento esigente)
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    Effettua una diagnosi. La diagnosi è l'elemento più importante. A volte, un paziente riceve più di una diagnosi, ad esempio disturbo depressivo maggiore e abuso di alcol. Qualunque essa sia, va prodotta prima di completare il piano di trattamento.[7]
    • La diagnosi si basa sui sintomi del cliente e sui criteri elencati nel DSM. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto anche con la sigla DSM, è il sistema di classificazione diagnostica creato dall'American Psychiatric Association (APA). Per individuare la diagnosi corretta, utilizza la versione più recente (DSM-5).
    • Se non possiedi la quinta edizione, chiedila in prestito a un coordinatore o un collega. Non fare affidamento sulle risorse online per stabilire la giusta diagnosi.
    • Basati sui sintomi principali manifestati dal paziente per pervenire a una diagnosi attendibile.
    • Se non sei sicuro o hai bisogno dell'aiuto di una persona più esperta, rivolgiti al tuo coordinatore o consulta un professionista competente in questo campo.

Parte 2
Definire gli Obiettivi

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    Individua i possibili obiettivi. Una volta completata la valutazione iniziale e stabilita la diagnosi, dovrai riflettere sugli interventi e sugli obiettivi da raggiungere durante il trattamento. In genere, i pazienti hanno difficoltà a individuare il percorso da seguire, perciò dovresti prepararti prima di parlare con la persona che stai assistendo.
    • Ad esempio, se soffre di disturbo depressivo maggiore, uno dei suoi obiettivi potrebbe essere quello di alleviare i sintomi causati dalla sua patologia.
    • Rifletti sui possibili obiettivi considerando i sintomi presentati dal paziente. Ad esempio, se è insonne, depresso e ingrassato (tutti possibili sintomi del disturbo depressivo maggiore), potresti stabilire un obiettivo per ciascuno di questi problemi.
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    Pensa ai diversi interventi. Gli interventi costituiscono il nucleo principale del cambiamento in terapia, in quanto alla fine permettono di modificare lo stato mentale del paziente.
    • Individua le cure o gli interventi che potresti utilizzare, tra cui: pianificazione delle attività, terapia cognitivo-comportamentale e ristrutturazione cognitiva, esperimenti comportamentali, assegnazione di compiti da svolgere a casa e insegnamento di metodi per affrontare le difficoltà, come tecniche di rilassamento, piena consapevolezza e radicamento.
    • Cerca di attenerti a quello che sai. Per essere un professionista eticamente corretto e non pregiudicare i progressi del paziente, devi limitarti al tuo ambito di competenza. Non provare terapie che non conosci se non collabori con un collega esperto.
    • Se sei un principiante, prova a utilizzare un protocollo o un manuale che ti guidi nel tipo di terapia che hai scelto di applicare.[8] Potrebbe aiutarti a procedere sui binari giusti.
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    Discuti degli obiettivi con il paziente. Una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapeuta e il paziente devono collaborare in modo da stabilire obiettivi idonei al trattamento. Queste decisioni vanno prese prima di elaborare il piano di trattamento.
    • Un piano di trattamento dovrebbe includere la collaborazione diretta del paziente. Quest'ultimo assieme allo psicologo decide gli obiettivi da includere nel programma di cure e le strategie da utilizzate per raggiungerli.
    • Chiedi al paziente che cosa si aspetta dal suo percorso terapeutico. Potrebbe rispondere: "Vorrei sentirmi meno depresso". In questo caso, suggeriscigli che cosa può fare per alleviare i sintomi della depressione (come seguire la terapia cognitivo-comportamentale).
    • Per definire gli obiettivi, trova uno schema su Internet.[9] Prova a rivolgere al paziente le seguenti domande:
      • Che cosa vorresti ottenere con la psicoterapia? Che cosa vorresti cambiare?
      • Quali misure potresti adottare per raggiungerlo? Offri suggerimenti e idee se si blocca.
      • Su una scala da 0 a 10, in cui 0 corrisponde a non raggiunto e 10 equivale a raggiunto pienamente, dove ti trovi rispetto a questo obiettivo? Questa domanda contribuisce a rendere misurabili gli obiettivi.
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    Fissa degli obiettivi concreti per il trattamento. Gli obiettivi del trattamento devono motivare il paziente a seguire il percorso terapeutico scelto. Inoltre, costituiscono un elemento importante del piano di trattamento. Prova a utilizzare un approccio basato sugli obiettivi SMART:
    • S sta per specific (specifico): sii il più chiaro possibile, come alleviare la depressione o ridurre l'insonnia.
    • M sta per measurable (misurabile): come sai se hai raggiunto il tuo obiettivo? Assicurati che sia quantificabile, come ridurre la depressione da 9 a 6 su una scala da 0 a 10 oppure limitare l'insonnia da 3 a 1 notte a settimana.
    • A sta per achievable (attuabile): assicurati che gli obiettivi siano realizzabili e non proibitivi. Ad esempio, ridurre l'insonnia da 7 a 0 notti a settimana potrebbe essere un traguardo difficile da raggiungere in un breve periodo di tempo. Cambialo a 4 notti a settimana. Dopodiché, una volta raggiunto, puoi stabilire l'obiettivo di zero notti.
    • R sta per realistic e resourced (realistico e rilevante da un punto di vista organizzativo): è concepibile stabilire un determinato obiettivo con le risorse che hai a disposizione? Sono necessari altri mezzi per poterlo raggiungere? Come puoi accedere a tali risorse?
    • T sta per time-limited (definito nel tempo): stabilisci un limite di tempo per ogni obiettivo, ad esempio 3 o 6 mesi.[10][11]
    • Un obiettivo formulato con criterio potrebbe essere: il paziente dovrà ridurre l'insonnia da 3 a 1 notte a settimana nei prossimi tre mesi.

Parte 3
Creare il Piano di Trattamento

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    Annota gli elementi che formano il programma di trattamento. Il piano di trattamento è costituito dagli obiettivi stabiliti dallo psicologo. In molte strutture che operano nel campo della salute mentale viene strutturato su schemi o moduli compilati dallo psicologo. Una parte del formulario può contenere delle caselle in cui descrivere i sintomi del cliente. Di solito, un piano di trattamento contiene le seguenti informazioni:[12]
    • Nome del paziente e diagnosi.
    • Obiettivo a lungo termine (ad esempio, il paziente afferma: "Voglio curare la depressione").
    • Obiettivi a breve termine (il paziente allevierà la depressione da 8 a 5 su una scala da 0 a 10 entro sei mesi). Un ottimo piano di trattamento contiene almeno tre obiettivi.
    • Interventi clinici/Tipo di servizi (terapia individuale, terapia di gruppo, terapia cognitivo-comportamentale, ecc.)
    • Coinvolgimento del paziente (che cosa accetta di fare, ad esempio terapia una volta a settimana, seguire istruzioni autonomamente e mettere in pratica i metodi acquisiti durante il trattamento)
    • Data e firma del terapeuta e del paziente
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    Annota gli obiettivi. Devono essere quanto più chiari e concisi possibile. Ricorda gli obiettivi SMART e fai in modo che ogni traguardo sia specifico, misurabile, raggiungibile, realistico e definito nel tempo.
    • È probabile che sul formulario dovrai registrare separatamente ogni obiettivo, insieme ai relativi interventi, e quello che il cliente accetta di fare.[13]
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    Indica gli interventi che andrai a utilizzare. Lo psicologo deve inserire le strategie terapeutiche che il cliente ha accettato di seguire e specificare il percorso terapeutico che verrà adottato per raggiungere gli obiettivi stabiliti, come la terapia individuale o familiare, il trattamento contro l'abuso di sostanze stupefacenti e le cure farmacologiche.
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    Firma il piano di trattamento. Sia il paziente che lo psicologo devono sottoscrivere il piano di trattamento per dimostrare di essere giunti a un accordo sui passaggi che lo compongono.
    • Assicurati che vengano apposte le firme non appena hai finito di elaborare il programma di trattamento. Inoltre, sincerati che le date siano esatte e che il paziente sia d'accordo sugli obiettivi definiti nel documento da firmare.
    • Se non viene sottoscritto, la compagnia assicurativa non pagherà per i servizi resi.
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    Rivedi il piano e miglioralo, se necessario. Man mano che il paziente raggiungerà i suoi traguardi, dovrai stabilirne di nuovi. Il piano di trattamento dovrebbe includere delle scadenze in base alle quali analizzare i progressi conseguiti e decidere se procedere lungo lo stesso percorso terapeutico o apportare delle modifiche.
    • Per individuare i progressi, probabilmente dovrai procedere a una verifica degli obiettivi con cadenza settimanale o mensile. Chiedi al paziente: "Quante volte hai sofferto di insonnia questa settimana?". Una volta che avrà raggiunto un traguardo, per esempio riuscire a dormire 6 notti su 7, puoi stabilirne un altro (come dormire tutte le notti o migliorare la qualità del sonno in generale).

Consigli

  • Un piano di trattamento è un documento che cambia continuamente in funzione delle esigenze del paziente.

Cose che ti Serviranno

  • Modulo o formulario per la valutazione psicologica
  • Referti medici e psicodiagnostici
  • Modulo o formulario per il piano di trattamento

Informazioni sull'Articolo

Questo articolo è stato scritto in collaborazione con Trudi Griffin, LPC, MS. Trudi Griffin lavora come Counselor Professionale Registrata nel Wisconsin. Ha conseguito la Laurea Magistrale in Counseling Psicologico Clinico alla Marquette University nel 2011.

Categorie: Disturbi Emozionali

In altre lingue:

English: Write a Mental Health Treatment Plan, Español: escribir un programa de tratamiento de salud mental, Русский: составить план лечения психического расстройства, Français: rédiger un plan de traitement en santé mentale, العربية: وضع خطة علاجية للأمراض النفسية والعقلية, Tiếng Việt: Lập kế hoạch điều trị sức khỏe tinh thần, Deutsch: Einen psychotherapeutischen Behandlungsplan erstellen, 中文: 制定心理健康治疗方案, Nederlands: Een behandelplan voor geestelijke gezondheid schrijven

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