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La cancrena (o gangrena) secca è una patologia piuttosto rara in cui alcune parti del corpo iniziano a seccarsi e con il tempo diventano nere a causa della mancanza di flusso sanguigno. Nei casi gravi la pelle e i tessuti possono anche staccarsi. La cancrena di tipo secco è diversa dalle altre perché non è accompagnata da infezioni causate da ustioni o traumi, che impediscono ad alcune parti del corpo di ricevere il normale flusso sanguigno, e non presenta neppure secrezioni di pus o altri liquidi. Di solito colpisce le estremità del corpo, soprattutto le mani e i piedi, sebbene possa svilupparsi anche sugli arti, muscoli e persino negli organi interni. Le persone che soffrono di patologie sistemiche, come il diabete, l'arteriopatia periferica o una malattia autoimmune corrono un rischio maggiore di sviluppare questa forma di cancrena.[1]

Parte 1
Parte 1 di 3:
Cambiare lo Stile di Vita

  1. 1
    Smetti di fumare. Se ti sbarazzi di questa abitudine, puoi evitare che la cancrena si sviluppi e progredisca, dato che il fumo favorisce il lento processo di interruzione di flusso di sangue ai vasi sanguigni. Quando il sangue smette di scorrere, i tessuti muoiono, provocando appunto la cancrena. Devi evitare qualunque elemento contribuisca all'interruzione della circolazione e tra questi c'è senza dubbio anche il fumo.[2]
    • La sostanza attiva presente nelle sigarette, la nicotina, è l'elemento che influisce maggiormente sui vasi sanguigni perché li costringe, rallentando di conseguenza il flusso. Se una parte del corpo riceve meno sangue, ottiene anche meno ossigeno, e una prolungata ipossia dei tessuti ne causa la necrosi (morte), che porta alla cancrena.
    • Il fumo è associato inoltre a diversi disturbi vascolari che possono provocare il restringimento e indurimento dei vasi sanguigni.
    • Dovresti smettere di fumare gradualmente, altrimenti potresti soffrire di gravi sintomi d'astinenza che rendono più difficile rispettare il tuo impegno.
    • Chiedi al medico di aiutarti a smettere.
  2. 2
    Modifica la tua alimentazione. In caso di gangrena, i tessuti e i muscoli sono danneggiati a causa della circolazione del sangue limitata. Pertanto, dovresti mangiare alimenti che sono ricchi di proteine e calorie per contribuire alla loro guarigione. Le proteine possono inoltre ricostituire i muscoli danneggiati, mentre i cibi ricchi di nutrienti (diversamente dal cibo spazzatura e da quello dalle calorie vuote) forniscono all'organismo l'energia per ripristinare la funzionalità degli organi.[3]
    • Gli alimenti ricchi di proteine ma poveri di grassi, per evitare l'occlusione delle arterie, includono il tacchino, il pesce, il formaggio, la carne magra di maiale e di manzo, il tofu, i fagioli, le uova e le arachidi. Evita i cibi grassi, come la carne rossa, il burro, il lardo, il formaggio stagionato, le torte, i biscotti e i cibi fritti. Prova invece a inserire nella tua dieta più verdure a foglia verde scuro.[4]
  3. 3
    Integra la tua alimentazione con cibi ricchi di germanio e altri antiossidanti. Il germanio è appunto un antiossidante e si ritiene sia in grado di aumentare l'attività dell'ossigeno nel corpo, sebbene molte di queste prove siano ancora aneddotiche. Sembra inoltre che rafforzi il sistema immunitario e abbia delle proprietà antitumorali.[5]
    • Tra gli alimenti ricchi di questo elemento ci sono l'aglio, la cipolla, i funghi shiitake, la farina integrale di frumento, la crusca, il ginseng, le verdure a foglia verde e l'aloe vera.[6] [7]
    • Poiché non ci sono dati scientifici certi in merito all'efficacia del germanio sull'afflusso di ossigeno verso i tessuti di una persona affetta da cancrena secca, non si può neppure raccomandare un dosaggio o una quantità precisa. Rivolgiti al medico per avere la sua opinione e valutare con lui l'opportunità di consumare più germanio per la tua situazione particolare.
  4. 4
    Controlla quanto zucchero assumi. Sebbene questo sia un buon consiglio valido per chiunque, è ancora più importante per chi ha il diabete. Le persone diabetiche dovrebbero ridurre il consumo di zucchero per mantenere la glicemia entro i valori accettabili che dipendono dalla programmazione dei pasti, dall'attività fisica e dal momento della giornata. Devono inoltre monitorare costantemente le estremità del corpo alla ricerca di tagli, arrossamento, gonfiore o infezioni.[8] [9]
    • I pazienti che soffrono di neuropatia diabetica devono controllarsi ogni giorno alla ricerca di sintomi, quali intorpidimento alle braccia, gambe, dita delle mani o dei piedi, perché sono tutti segni di cattiva circolazione. Un alto consumo di zucchero è correlato all'ipertensione, che influisce sulla normale circolazione del sangue.
  5. 5
    Limita l'assunzione di alcool. Bere molto, oltre i limiti giornalieri raccomandati, può provocare dei picchi ipertensivi e aumentare i livelli di colesterolo che, a loro volta, possono generare delle ostruzioni nel flusso sanguigno.[10]
    • Le donne dovrebbero limitarsi a un drink al giorno, mentre gli uomini possono berne due al massimo. Considera che un drink equivale a una birra (340 ml), a un bicchiere di vino (150 ml) o a un superalcolico da 45 ml.[11]
  6. 6
    Fai esercizio fisico. Sebbene non siano noti gli effetti dell'attività fisica sullo sviluppo e trattamento della cancrena secca, in realtà può mitigare alcune patologie di fondo che ne inducono la formazione. Per esempio, in uno studio si è riscontrato che svolgere un esercizio programmato e monitorato su un tapis roulant per 30-40 minuti, tre o quattro volte a settimana, migliora i sintomi di zoppìa o i crampi dolorosi alle gambe dovuti alla carenza di sangue nei muscoli degli arti inferiori.[12]
    • Cerca di impegnarti in un regime di moderato esercizio fisico a casa, che si tratti di camminare sul tapis roulant o attorno all'isolato. Tieni un diario delle passeggiate in cui annoti le attività fisiche e qualunque sintomo o segno presenti. Consulta il medico prima di iniziare un programma di allenamento, se soffri di problemi cardiaci o altre patologie.
  7. 7
    Fai esercizi specifici limitati agli arti. Se non riesci a muoverti in maniera autonoma, puoi fare dei movimenti passivi limitati all'ampiezza della motilità articolare. Per eseguire questi esercizi è necessaria la presenza di qualcuno che ti aiuti a stimolare le articolazioni per tutta la loro ampiezza di movimento con una frequenza regolare, per evitare delle contratture muscolari (accorciamento permanente delle articolazioni e muscoli) e per migliorare la circolazione del sangue in alcune aree specifiche del corpo. Questi esercizi includono:[13]
    • Esercizi per la testa, come rotazioni e piegamenti in avanti.
    • Esercizi per le spalle e i gomiti che prevedono di piegare appunto i gomiti, sollevare e abbassare le braccia e muoverle lateralmente.
    • Esercizi per gli avambracci e i polsi, come piegamenti, rotazioni e sollevamenti.
    • Esercizi per le dita e le mani in cui devi piegare, allargare e ruotare le dita.
    • Esercizi per le anche e le ginocchia. In questo caso devi flettere le anche e le ginocchia, ruotare le gambe e muoverle lateralmente.
    • Esercizi per i piedi e le caviglie: piegamenti, rotazioni, movimenti laterali delle caviglie, flessioni e distensioni delle dita dei piedi.
  8. 8
    Cura qualunque ferita. Devi prestare attenzione a ogni piaga o ustione, soprattutto se sei diabetico, altrimenti potrebbe diventare incurabile. A prescindere dal fatto che tu abbia già la cancrena o che tu sia preoccupato che possa svilupparsi, la cosa più importante da fare è di tenere pulita e proteggere ogni ferita mentre il corpo cerca di ricostruire il letto capillare sotto la crosta, o escara. Ecco come fare:[14]
    • Pulisci la ferita con iodopovidone o perossido di idrogeno e applica una crema antibiotica.
    • Dopo averla pulita accuratamente, coprila con una garza o benda sterile e un calzino di cotone pulito. Il cotone assorbe l'umidità allontanandola dalla ferita, facilita la circolazione dell'aria e quindi la guarigione.
  9. 9
    Applica la tintura di pepe di Cayenna, l'aglio, il miele o la cipolla sulle lesioni. La tintura di pepe di Cayenna è un estratto liquido del pepe che riduce il dolore, migliora il sistema circolatorio e riduce il rischio di infezioni. Puoi acquistarla nella farmacia più vicina a casa. Applicala sulle zone colpite due o tre volte al giorno o in base alle indicazioni del medico.[15]
    • Puoi anche schiacciare alcuni spicchi d'aglio e applicarli direttamente sulle ferite. Questo rimedio è stato ampiamente utilizzato durante la Prima e Seconda Guerra Mondiale, perché l'aglio ha proprietà antimicrobiche, che aiutano a prevenire o trattare le infezioni da cancrena, ma anche effetti antipiastrinici che disgregano i coaguli nelle vene che possono causare questo disturbo.[16]
    • In alternativa, puoi applicare un impacco di cipolle tritate sulle zone colpite. Per prepararlo, affetta una cipolla e usala per coprire la ferita aiutandoti con un panno pulito. Lasciala in posizione per 5-10 minuti e ripeti diverse volte al giorno. Questo rimedio dovrebbe migliorare la circolazione del sangue in queste zone sofferenti.[17]
    • Prova ad applicare il miele. È stato usato per molto tempo per trattare le ustioni, le ferite e le ulcere.[18] Si stanno ancora facendo degli studi in merito, ma è risaputo che questo alimento ha proprietà antibatteriche. Assicurati di usarne uno sterilizzato e testato presso i laboratori.[19] Spalmane un po' su una garza o benda e applicalo direttamente sulla ferita. Puoi anche trovare in commercio dei tamponi già imbevuti di miele.[20]
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Parte 2
Parte 2 di 3:
Trattamenti Medici

  1. 1
    Sottoponiti alla chirurgia per rimuovere il tessuto morto. La chirurgia è necessaria quando la cancrena ha raggiunto uno stadio grave e si deve togliere il tessuto morto. La quantità che deve essere asportata dipende da quanto sangue ha irrorato la zona e in quale parte si trovano i tessuti necrotici. Si tratta di una procedura standard in caso di cancrena secca. I principali tipi di interventi per questa patologia sono i seguenti:[21] [22]
    • Sbrigliamento della pelle. Questa procedura consiste nel rimuovere i tessuti colpiti dalla cancrena e che sono marciti. A volte la pelle asportata viene sostituita con altri strati cutanei sani (in questo caso si parla di trapianto di pelle).[23]
    • Amputazione. Se il tessuto è morto completamente e altre procedure mediche o chirurgiche non hanno permesso di recuperare la zona colpita, l'arto o altre parti del corpo devono essere amputati per evitare che la gangrena si diffonda nelle zone circostanti o in altre aree dell'organismo. Questo intervento chirurgico viene eseguito quando lo sbrigliamento della pelle non ha portato benefici. A meno che non ci sia un imminente pericolo di morte, ricorda che nella maggior parte dei casi la decisione di amputare viene presa solo dopo un'ampia e approfondita consultazione con il medico e dopo aver ottenuto tutte le informazioni, in modo da fare una scelta consapevole.[24]
  2. 2
    Valuta la terapia larvale. Detta anche astico terapia, è un'alternativa alla chirurgia che agisce in modo simile alla rimozione dei tessuti morti. Non si tratta di una procedura chirurgica; in questo caso si usano le larve di mosca posizionate sulle zone affette da cancrena e coperte con una garza. Queste larve si nutrono dei tessuti morti ignorando, fortunatamente, quelli sani. Hanno inoltre una funzione utile anche nel combattere le infezioni, perché rilasciano delle sostanze che uccidono i batteri.[25]
    • Alcune ricerche hanno rilevato che questo trattamento può essere più efficace dello sbrigliamento chirurgico. Tuttavia, la maggior parte delle persone è troppo spaventata o riluttante all'idea di provare questa soluzione, perché viene considerata "disgustosa".[26]
  3. 3
    Sottoponiti all'ossigenoterapia iperbarica. Si tratta di una procedura alternativa che consiste nell'entrare in una camera speciale al cui interno l'aria viene pressurizzata. Quindi viene abbassata una calotta di plastica sulla testa del paziente o gli viene chiesto di indossare una maschera attraverso cui può respirare ossigeno puro. Sebbene possa sembrare un metodo piuttosto inquietante, in realtà è una terapia efficace che fornisce un elevato apporto di ossigeno al sangue e alle zone colpite dalla cancrena, migliorando la diffusione e la circolazione del sangue. Grazie a questa terapia il sangue raggiunge le zone affette anche nelle persone che hanno una pessima circolazione sanguigna.[27]
    • Con un apporto adeguato di ossigeno nelle zone colpite, si riduce il rischio di amputazione. Gli studi hanno infatti confermato che questa terapia è efficace nel trattamento della cancrena ai piedi associata al diabete, diminuendo così le probabilità di amputazione.
    • Discuti in modo approfondito con il medico per valutare se l'ossigenoterapia iperbarica è una buona soluzione per il tuo caso specifico.[28]
  4. 4
    Ripristina la circolazione sanguigna con la chirurgia. A questo scopo gli interventi chirurgici principali sono il bypass e l'angioplastica. Alcuni studi hanno dimostrato che entrambe le procedure chirurgiche sono efficaci allo stesso modo per ripristinare il corretto flusso sanguigno e ridurre la necessità di ricorrere all'amputazione. Tuttavia, l'angioplastica richiede un tempo di recupero minore, mentre il bypass sembra essere più efficace nel lungo termine. Consulta il medico in merito a entrambe le soluzioni per valutare qual è la migliore per te in base anche alla tua storia clinica.[29]
    • Chirurgia bypass. Questo intervento prevede di reindirizzare il flusso sanguigno "aggirando" l’ostruzione. Il chirurgo collega una delle vene a una parte sana delle arterie usando una tecnica di innesto.
    • Angioplastica. Questa procedura consiste nell'inserire un palloncino sottile in un'arteria molto stretta o bloccata. Il palloncino viene gonfiato per ampliare e aprire il passaggio. In alcuni casi viene inserito invece un tubo in metallo, chiamato stent, nell'arteria per mantenerla aperta.
  5. 5
    Prendi dei farmaci per ridurre i coaguli di sangue. Il medico potrà prescriverti degli anticoagulanti per ridurre le ostruzioni e migliorare così la circolazione del sangue. Un farmaco piuttosto diffuso è il warfarin, che in genere deve essere assunto per via orale (2 – 5 mg) una volta al giorno (sempre alla stessa ora) sotto forma di pastiglia. Il warfarin inibisce e interferisce con la vitamina K, rallentando la coagulazione del sangue. In questo modo il sangue fluidifica, rendendo la circolazione più efficiente.
    • Tieni presente che questi farmaci aumentano il rischio di sanguinamento, pertanto non devi assumerli se soffri di patologie emorragiche (come l'emofilia), cancro, problemi renali o epatici, disturbi cardiaci o ipertensione, oltre ad altre malattie. Consulta sempre il medico prima di assumere dei medicinali che possono influire sulla capacità del sangue di scorrere e coagulare come al solito.
  6. 6
    Cura qualunque tipo di infezione. In genere vengono somministrati gli antibiotici quando la gangrena è causata da un'infezione o nei casi in cui si teme un'infezione a causa di una ferita aperta o che guarisce con difficoltà. Spesso i medici prescrivono questa classe di farmaci per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per rimuovere i tessuti morti dovuti a cancrena, per evitare che l'infezione si diffonda ai tessuti rimasti. I farmaci prescritti più spesso in questo caso sono:[30] [31]
    • Penicillina G. Questo è stato il farmaco di prima scelta per lungo tempo. In genere vengono somministrate 10-24 milioni di unità per dose (solitamente ogni 6-8 ore) per via endovenosa (attraverso le vene) o intramuscolare (nei muscoli). Questo antibiotico è un agente batteriostatico, che inibisce o previene la riproduzione e lo sviluppo batterico. Di solito si preferisce somministrarlo con un'iniezione quando l'infezione è grave o nei pazienti che sono stati sottoposti a un intervento chirurgico, perché così è possibile dispensare una dose massiccia di farmaco che raggiunge le zone colpite più velocemente rispetto alla formulazione per via orale. Attualmente si preferisce prescrivere una combinazione di penicillina e clindamicina, che è un inibitore proteico.[32]
    • Clindamicina. Questo farmaco tratta e previene le infezioni grazie alle sue proprietà battericide, che uccidono i batteri bloccandone la sintesi proteica. Senza queste proteine, i batteri non possono sopravvivere. La dose tipica è di 300-600 mg da prendere per via orale ogni 6-8 ore oppure 1,2 g per via endovenosa due volte al giorno.[33]
  7. 7
    Inizia la terapia riabilitativa. Dopo un intervento in sala operatoria in genere il paziente viene sottoposto a un programma di riabilitazione per la ferita chirurgica. Si tratta di una procedura fondamentale per ripristinare il corretto funzionamento delle zone colpite, che siano le dita delle mani o dei piedi, le braccia o le gambe. Una parte della terapia consiste nello svolgere esercizi isotonici per mantenere la funzionalità delle zone interessate.[34] Questi esercizi hanno lo scopo di muovere le articolazioni insieme ai muscoli delle braccia e gambe. Gli esercizi isotonici includono:
    • Camminata veloce o semplice passeggiata;
    • Ciclismo;
    • Ballo;
    • Salto della corda.
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Parte 3
Parte 3 di 3:
Documentarsi sulla Malattia

  1. 1
    Conosci le cause della cancrena secca. Può essere la conseguenza di diversi fattori, tra cui:[35]
    • Diabete. Questa malattia ostacola il corretto flusso sanguigno, soprattutto nelle estremità inferiori e può impedire alle ferite di guarire correttamente.[36]
    • Problemi vascolari. Queste patologie, come l'arteriopatia periferica (PAD), possono ridurre il flusso sanguigno nel corpo. La PAD, per esempio, si manifesta con un restringimento delle arterie coronarie o di quelle del resto del corpo, soprattutto a causa di aterosclerosi, poiché questa malattia le indurisce insieme agli altri vasi sanguigni.[37]
    • Vasculite. Il termine vasculite fa riferimento a una serie di malattie autoimmuni che infiammano i vasi sanguigni, come il fenomeno di Raynaud. In questa patologia i vasi sanguigni, soprattutto di dita e piedi, hanno degli spasmi (chiamati vasospasmi), che a loro volta provocano la vasocostrizione o il restringimento dei vasi sanguigni. Questa malattia autoimmune può essere indotta dall'esposizione al freddo o da stress emotivo.[38]
    • Tabagismo. Questo può provocare delle ostruzioni nelle arterie e quindi compromettere il corretto flusso sanguigno.
    • Lesioni esterne. Ustioni, incidenti, ferite e tagli chirurgici possono danneggiare alcune cellule del corpo e rallentare l'apporto di sangue. Se le ferite non vengono trattate adeguatamente e i principali vasi sanguigni vengono danneggiati o compromessi, il sangue non può scorrere in maniera corretta nei tessuti circostanti. Ciò comporta un'inadeguata fornitura di ossigeno in alcune parti del corpo con conseguente necrosi dei tessuti vicini.
    • Ustione da freddo. L'esposizione a temperature estreme o molto fredde può interrompere il normale flusso sanguigno. Quando le temperature sono gelide, il congelamento può verificarsi anche in 15 minuti. Le lesioni da freddo in genere colpiscono le dita delle mani e dei piedi. Per evitarlo, dovresti indossare dei guanti e scarpe isolanti per trattenere il calore e proteggerti dall'umidità.
    • Infezioni. Un'infezione batterica non opportunamente trattata può prendere il sopravvento nei tessuti malati, facendoli morire e quindi portandoli alla gangrena. Questo è più frequente con la cancrena umida.
  2. 2
    Informati sui diversi tipi di cancrena. Può essere distinta in diverse categorie, tra cui:[39] [40]
    • Gangrena secca. Questa è caratterizzata da pelle secca e avvizzita che assume un colore che va dal marrone al blu/violaceo fino al nero. Di solito si sviluppa lentamente e i tessuti alla fine si staccano. Questo tipo di cancrena può diventare umida, se si infetta.
    • Gangrena umida. I suoi tratti principali sono gonfiore, vesciche e un aspetto umido dei tessuti malati a causa della fuoriuscita di secrezioni dalla pelle. Questa cancrena si sviluppa in seguito a un'infezione e deve essere trattata urgentemente, perché si diffonde velocemente e può essere molto pericolosa.
    • Gangrena gassosa. Si tratta di un sotto-tipo di quella umida. In questo caso la superficie della pelle all'inizio sembra apparentemente normale, ma man mano che la malattia avanza inizia a diventare pallida, poi grigia e infine assume un colore rosso-porpora. Sulla cute possono svilupparsi delle bolle visibili e si possono anche udire dei crepitii quando la zona affetta viene premuta. Questo tipo di cancrena è dovuto a un'infezione del corpo causata dal batterio Clostridium perfringens che produce il gas responsabile della morte dei tessuti.
    • Gangrena noma. È una forma di gangrena che si sviluppa rapidamente e che colpisce soprattutto la bocca e il viso. Si manifesta in particolare sui bambini malnutriti che vivono in pessime condizioni igieniche.
    • Gangrena interna. Si verifica quando il flusso sanguigno agli organi interni, come gli intestini, la cistifellea o l'appendice, è bloccato. Spesso provoca febbre e un dolore acuto e intenso. Se non viene curata prontamente, può essere letale.
    • Gangrena di Fournier. È una forma piuttosto rara, dato che colpisce gli organi genitali e il tratto urinario. È più frequente negli uomini rispetto alle donne.
    • Gangrena di Meleney o sinergica progressiva batterica. È una forma rara di cancrena che si sviluppa in seguito a un intervento chirurgico ed è accompagnata da lesioni dolorose della pelle che si manifestano una o due settimane dopo l'operazione. Il dolore è acuto e pruriginoso.
  3. 3
    Conosci i sintomi della gangrena secca. Questa è una grave patologia che richiede immediate ed efficaci cure mediche. Qualunque soggetto che presenta alcuni dei sintomi tra quelli elencati di seguito deve essere visitato immediatamente da un medico per evitare eventuali complicazioni:[41]
    • Intorpidimento, raffreddamento della zona colpita e un aspetto raggrinzito della pelle;
    • Zoppia o crampi (ad esempio nelle gambe quando cammini);
    • Sensazione di formicolio, dolore pungente o pruriginoso;
    • Alterazione del colore dell'area colpita (può diventare rossa, pallida, viola fino ad assumere progressivamente un colore nero, se non viene trattata);
    • Secchezza della zona sofferente;
    • Dolore;
    • Shock settico (ipotensione, possibile febbre, stato confusionale, vertigini, mancanza di respiro). Questa è una emergenza che richiede un intervento tempestivo. È una situazione che si manifesta raramente in caso di cancrena secca, ma può verificarsi se non viene curata adeguatamente.
  4. 4
    Cerca immediate cure mediche. La cancrena non è una patologia che scompare da sola. Se non la curi il prima possibile, potrebbe essere necessario subire l'amputazione della parte malata del corpo o di un arto. Fatti visitare subito dal medico per iniziare quanto prima a recuperare i tessuti.
    • Tieni presente che alcune persone non provano alcun dolore, quindi non si rivolgono al medico finché l'area non è diventata completamente nera. Sii molto vigile e informa subito il dottore appena noti qualche segno. Non aspettare che la situazione si aggravi.
    • Sebbene i rimedi casalinghi siano ottimi e opportuni, probabilmente sono insufficienti per trattare in modo efficace la gangrena secca. Inizia a curarla prima possibile e non aspettare troppo, in maniera che la situazione migliori più rapidamente.
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Avvertenze

  • Rivolgiti al medico non appena noti dei sintomi, per ottenere una diagnosi tempestiva e trattare la patologia quanto prima.
  • Se sei a rischio di sviluppare la cancrena secca, soprattutto se soffri di diabete o malattia vascolare periferica, devi prenderti scrupolosamente cura di te e prestare attenzione ai sintomi.[42] Fatti visitare regolarmente dal medico per essere sempre informato dei rischi e dei sintomi.
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Informazioni su questo wikiHow

Laura Marusinec, MD
Co-redatto da:
Dottoressa in Medicina
Questo articolo è stato co-redatto da Laura Marusinec, MD. La Dottoressa Marusinec è una Pediatra Iscritta all’Albo dei Medici Specialisti nel Wisconsin. Ha conseguito la Laurea in Medicina al Medical College of Wisconsin School of Medicine nel 1995. Questo articolo è stato visualizzato 23 969 volte
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